ortopedikhastaliklar.com
Prof. Dr. Gürkan Özkoç
Diz Osteoartriti (Kireçlenmesi)
Osteoartrit (kireçlenme) orta yaş üzerinde çok sık rastlanan bir sorundur. Daha çok diz eklemi olmak üzere vücutta birçok eklem etkilenir. Dizde olduğunda ağrı ve yürüme zorluğu ile günlük hayatı belirgin olarak etkiler. Ellili yaşlar sonrası herkeste olabilme ihtimali vardır. Eskiden bu duruma birşey yapılamazken gelişen teknoloji ile birlikte öncelikle ilaçlar olmak üzere erken evrelerde diz içi enjeksiyonları ve yürüme iyice bozulduğunda cerrahi tedavi yapılabilmektedir.
Anatomi
Vücudumuzdaki tüm eklemlerde olduğu gibi diz ekleminde de kemiğin yüzeyi kıkırdak ile kaplıdır. Dizkapağı kemiği de çok güçlü bir kasa bağlanarak dize hareket verir. 18-20 yaşlara kadar büyümesini tamamlayan eklem kıkırdağı daha sonra kendini yenileyemez ve bizimle birlikte o da yaşlanır.
Travma, menisküs yırtıkları gibi ekleme zarar veren durumlar bu süreci hızlandırarak eklem kıkırdağının aşınması ve sonunda kıkırdak altındaki kemiğin açığa çıkmasına sebep olur. Kemik yüzeyler birbirine sürtünmeye başlayınca ağrı ve yürüme bozukluğu daha da artar.
Sebepleri
Dizde kireçlenme erken yaşlarda diz bağ, kıkırdak ve menisküs yaralanmaları, diz eklemi enfeksiyonları, eklem içi travmalara bağlı olarak gelişebilse de çoğunlukla genetik bir yatkınlığa bağlı olarak genlerimizde kodlanmış yaşlara geldiğinde kıkırdağın yaşlanma süreci başlar. Saçımızdaki ağarma nasıl ki anne babamızdan birinden aldığımız gene bağlı olarak erken veya geç yaşta ağarıyorsa ve buna birşey yapamıyorsak eklemdeki bu yaşlanmanın genetik kökenine de birşey yapamıyoruz. Geçip giden yıllara da birşey yapamayız. Bizim etki edebileceğimiz asıl etken dize binen yükleri azaltarak bu süreci yavaşlatmak. Bunu iki şekilde yapabiliriz. Birincisi kilolu olmama, ikincisi ise yere çömelme gibi diz üzerine binen aşırı kuvvetleri azaltma. Yapılan bilimsel çalışmalarda vücut ağırlığının % 10‘unu vermek ağrılarda en az % 25 azalmaya sebep olmaktadır. İnanıldığının aksine aşırı hareketli olmak kireçlenmeyi önlemez aksine hızlandırır.
Bulguları
Diz kireçlenmesi yıllar içinde çok yavaş olarak ilerler. Sürecin son evreye varması 10 yıl gibi bir süre alacaktır. İlk yıllarda zaman zaman olan ağrı ilaçlarla kolayca geçtiği için bu dönemde ciddi bir sakatlık yaratan durum yoktur. Uzun yürüme veya alışık olmadık bir aktivite sonrası dizde ağrı ve şişlik olur. Bir sonraki aşamada düz yol yürüme o kadar etkilenmese de yere çömelmede belirgin zorluk ve daha sonra çömelememe gelişir. Hastalık ilerlediğinde dizin daha çok iç tarafındaki kıkırdağın aşınması sonrası dizde dışa doğru eğilme ve hareket kısıtlılığı artar. Geceleri de olan sızlayıcı ağrıların sıklığı daha çok artıp son evrede belirgin topallama, iki tarafa sallanarak yürüme, 200- 300 metre zor yürüme başlar.
Tanısı
Hekimler diz kireçlenmesinin varlığını hasta muayene odasına daha girerken yaşı, kilolu olması yürüyüş şekli ve dizlerinde gelişmiş olan eğrilikten şüphelenir. Hastanın uzun süreli hikayesi ve muayenede dizdeki sürtünme hissi tanıyı güçlendirir.
Ayakta çekilmiş iki yönlü diz grafisi ve diz kapağının filmi büyük çoğunlukla tanıyı koydurur. Kıkırdakların korunduğu çok erken evre hastalıkta manyetik rezonans (MR) gerekli olsa da tanı koymada direkt grafiler yeterlidir ve MR’ın hiçbir faydası yoktur.
Tedavi
Tedaviyi kabaca üçe ayırabiliriz.
1. İlaç tedavileri
2. Diz içi enjeksiyonları
3. Cerrahi tedaviler
Cerrahi dışı tedaviler
Başlamış olan bir kireçlenme sürecini döndürme şansımız yoktur. Tedaviler ağrıyı azaltmak ve hastalığın ilerlemesini azaltmak için yapılmaktadır.
Tedavide ilk yapabileceğimiz hastanın kilo vermesini sağlamaktır. Hastanın yaşı ilerlemiş ve zaten eklemdeki problemden dolayı aktivitesi azalmış olduğu için kilo verebilmek çok zor olduğu için kilo veremezseniz bunu bir hırs yapıp moralinizi bozmayın.
İkinci olarak aktivitelerinizi değiştirin. Örneğin engebeli arazilerde yürüme, yere çömelmeden vaz geçebilirsiniz.
İlaç tedavisi
Hastalığın başlangıcında zaman zaman olan dizde şişme ve bu dönemde geceleri de olan sızlama durumunda ekleme havlu sarılmış bir buz torbası ile günde birkaç kez soğuk uygulama ve eklemdeki sıvının eklem zarı tarafından emilmesini sağlamak için anti-enflamatuar ilaçlar kullanılacaktır. Bu ilaçlar sadece ağrı kesici olarak kullanılmadığı, eklem sıvısının normal miktarına dönmesini sağlamak için kullanıldığı için 2-3 hasta düzenli kullanmak gerekir. Bu arada bu ilaçlar midenize zarar vermemesi için bir mide koruyucu ilaç da almanız uygun olabilir.
Hastalık ilerledikçe daha çok ilaç kullanacağınız için ilaçlara bağlı yan etkiler daha fazla görülebilmektedir. İleri yaş hastaların bu ilaçlara bağlı problem yaşama riski nedeniyle daha çok asetaminofen vermekteyiz.
Eklem kıkırdağının tamamen aşınmadığı erken evre hastalarda etkinliği tartışmalı olsa da glukozamin ve kondroitin sülfat pahalı ve SGK ödemesi olmasa da hastalarda en az 3 ay gibi bir süre kullanma sonrası kısmi fayda sağlamaktadır.
Zaman zaman olan dizde şişmeler eğer ağızdan ilaç ve soğuk uygulamasına cevap vermiyorsa diz içine yapılacak bir veya iki kez steroid (kortizon) enjeksiyonunun inanılanın aksine dize bir zararı yoktur.
Kronik ağrılı daha ileriki evrelerde diz eklemi son aşamaya gelmemişse diz içine yapılacak hyaluronik asit enjeksiyonu hastaların gece ağrısın geçirir, yürüme mesafesini de kısmi olarak arttırabilir ama bu tedavide asıl amaç hastanın her gün ilaç almasını bir miktar azaltarak bu ilaçlara bağlı yan etkilerin görülmesini de azaltmaktır. Eklem kıkırdağının hiç kalmadığı ileri evrede bu enjeksiyonların hiçbir faydası olmadığı gibi devlet ödemesi olmadığı için bütçenize zarar ve eklem içine yapılan bir müdahale olması nedeniyle dizde düşük bir ihtimal de olsa enfeksiyona bile sebep olabileceği bilinmelidir.
Fizik Tedavi
Cerrahi dışı tedavide fizik tedavinin yeri vardır. Eklem hareket genişliğini koruma kasların güçlü kalmasını sağlamak için uygulanabilir. Buradaki bir yanlış inanış 15 gün tedavi sonrası ağrılar tekrar başladı diyerek hastalar şikayet etmektedir. Size uygulnan tedavi bir başlangıçtır. Siz de tedaviyi ev programı olarak kendiniz devam ettirmelisiniz.
Cerrahi
Cerrahi tedavi hastalığın ileri evrelerinde gerekli olmaktadır. Unutulmamalıdır ki kireçlenme geçici bir rahatsızlık değil her sene ufak dalgalanmalar olsa da daha kötüye gitmektedir.
Artroskopi
Diz osteoartritinin erken evrelerinde dizde bir menisküs yırtığı varsa takılma ve ağrıya sebep olabileceği için artroskopi düşünülebilse de dizin kireçlenmesindeki ilerlemeye herhangi bir faydası yoktur. Bu cerrahi işlem sadece ağrı için yapılır ve sonuçta kireçlenme yine de ilerler. Ciddi bir takılmaya bağlı ağrı olmadığı sürece diz kireçlenmesi ile birlikte dizde MR’da görülen menisküs yırtığı için artroskopi yapmak hastaya uzun süreli fayda sağlamaz.
Kısaca diz kireçlenmesine çok özel durumlar harici artroskopinin yeri yoktur.
Yüksek tibial osteotomi
İleri yaşlarda diz kireçlenmesi total diz protezi ile çözülebilmektedir. Diz kireçlenmesi çok erken yaşlarda geliştiğinde hastanın aktif olması nedeniyle diz protezini erken yaşta aşındırabileceği kaygısı ile diz protezi cerrahisinden uzak durmaya çalışılır. Dizde düzeltici cerrahi 50-55 yaşından genç aktif hastalarda seçilebilecek bir cerrahidir. Dizin daha çok iç kısmında hasar geliştiği, dizin dış taraf eklem yüzünün nispeten korunduğu belirtilmişti. Bu cerrahi işlemde dizin alt tarafındaki tibia denen kemikte bir kesi yapılıp dizin yük binen dizilimi diz ekleminin korunmuş olan dış tarafına yönlendirilerek eklemin bir 10-15 yıl daha iş görmesi sonrası korunmuş olan diz kemiklerine ileri yaşlarda gerekli olursa diz protezi yapılabilmesi için şartların sağlanması planlanır.
Bu konuyla ilgili ayrıntılı bilgi daha sonra yazılacaktır.
Şekil: Hastanın sağ dizine genç yaşta düzeltici cerrahi sol dizine de ileri dönemde total diz protezi uygulandı.
Unikondiler (Kısmi) Diz Protezi
Yüksek tibial osteotominin alternatifi olan bir işlem olarak genç hastalar için düşünülebilecek bir seçenektir. Bu işlem ile ilgili daha detaylı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.
Total diz protezi
Diz kireçlenmesinin ileri evresinde total diz protezi bugünün tıbbında nihai tedavi yöntemidir.
55-60 yaş öncesi total diz protezi çok özel durumlar dışında yapılmak istenmez ama bazı durumlarda ekleme yapacak başka bir tedavi kalmadığında ileride revizyon (yenileme) cerrahileri de hasta ile tartışılarak uygulanabilir.
Total diz protezi ile ilgili detaylı bilgiye bu linkten ulaşabilirsiniz
Ameliyat sonrası dönem ve Rehabilitasyon
Diz protezi cerrahisi sonrası rehabilitasyon ameliyatın ertesi günü başlar. Hastanın cerrahide özel bir durumu olmadığı sürece hemen ağırlık vererek ayağa kaldırılması ve 3 gün içinde en az 90 derece diz bükülmesinin sağlanması amaçlanır. Genelde ameliyat sonrası dönemde 1. gün hasta fizyoterapist yardımı ile odasından dışarı çıkarılacak duruma gelir. 2. gün hasta kendi başına ihtiyaçlarını görecek hale gelmektedir. 3. günde ise hasta evine gönderilebilir.
Dikişler 15. günde alınır. Hekimin önerdiği bir kan sulandırıcı ilaç varsa en az 3 hafta kullanılmalıdır.
Evde mümkün olduğunca her fırsatta yürümeye ve diz egzersizleri yapmaya çalışılmalıdır. Unutulmamalıdır ki dizin nihai bükülme miktarı ameliyat öncesi diz hareket genişliğinize ve ameliyat sonrası erken dönemde ne kadar diz hareketi yaptığınıza bağlıdır. Ameliyat öncesi 100 derece diz hareketiniz varsa bunun 140 derece olmasını beklemek hayalciliktir. Genellikle ameliyat öncesi diz hareket genişliği ameliyat sonrası 1o derece kadar arttırılabilir. Ama hareket ettirilmezse diz bükülmesi ciddi derece kaybolabilir. İlk 2 haftada yeterli hareket sağlanmazsa daha sonra bu kaybı kazanmak imkansızdır. Bazı diz protezi dizaynları ameliyat sonrası yere diz çökebilmeyi vaat etse de bu cerrahi işlem sonrası yere çömelebilmeyi fazla hedeflememek lazımdır.
Ameliyat sonrası genelde 3 hafta sonra ameliyat öncesi ağrılara kıyasla daha iyi duruma gelirsiniz. 6. hafta civarı rahatlıkla her tür işinizi yapabilirsiniz ama bu cerrahi işlemin yarattığı nihai rahatlık seviyesi ağır ağır gelişmek üzere 6 ayda ancak tamamlanır. Bu yüzden işlemden beklentilerinizi buna göre ayarlamanızda fayda vardır.
